| La BIOFerme des Caps inc. | ||||||||
| 25 avenue de la Montagne, St Tite des Caps, G0A 4J0 | ||||||||
| FORMULAIRE D’INSCRIPTION du partenaire pour la saison 2011 | ||||||||
| Nom | Prénom | |||||||
| Adresse | ||||||||
| Téléphone | Cellulaire | |||||||
| COURRIEL : | ||||||||
| SI VOUS RENOUVELEZ VOTRE INSCRIPTION OU SI VOUS VOUS INSCRIVEZ AUX PANIERS D’ÉTÉ ET D’HIVER, VOUS AUREZ DROIT À DES CRÉDITS EN FRUITS ET LEGUMES. | ||||||||
| SI VOUS PAYEZ D AVANCE EN UN SEUL VERSEMENT AU MOMENT DE L INSCRIPTION, VOUS AUREZ DROIT À UN PANIER GRATUIT À LA FIN DE LA SAISON. | ||||||||
| A | Panier d’été petit format : 20 x 20$ + 20$ + 18$** = | 438$ | ||||||
| B | Panier d’été moyen format : 20 x 30$ + 20$ + 18$** = | 638$ | ||||||
| C | Panier d’hiver 7 semaines x 20$ semaine = | 140 $ | (+20$+18$ = 178$) | |||||
| D | Panier d’hiver 7 semaines x 30$ semaine = | 210 $ | (+20$+18$ = 248$) | |||||
| E | Panier de viandes – petit format automne 2011 = | 300$ | ||||||
| F | Panier de viandes – moyen format automne 2011 = | 500$ | ||||||
| Total annuel | ||||||||
| *Les frais d’administration (20$) et d’Equiterre (18$) ne sont payables qu’une fois par année | ||||||||
| **« Le montant de 18$ est une participation obligatoire qui sera versée au réseau d'ASC que coordonne Équiterre pour soutenir le travail de développement de l'ASC et de sensibilisation de la population à l'importance de tisser des liens entre les agriculteurs et les citoyens au Québec. Ceci n'est pas un membership à Équiterre. »; | ||||||||
| POINT DE CHUTE : | ||||||||
| Charlesbourg □ | Ste-Foy □ | à la ferme □ | ||||||
| « La ferme transmettra mes coordonnées à Équiterre afin qu'Équiterre puisse communiquer avec moi dans le cadre du réseau d'ASC ou de la promotion des autres programmes d'Équiterre. Équiterre n'utilisera pas mes coordonnées à d'autres fins. | ||||||||
| Je coche ici si je souhaite que mes coordonnées NE soient PAS transmises à Équiterre: □» | ||||||||
| Environ 2 semaines avant le début de la distribution des paniers, vous serez avisé(e)s par courriel. | ||||||||
| Le début étant dans la semaine du 20 juin. Vérifiez vos congés des 2 fêtes du 23 juin et du 1er juillet. | ||||||||
| Si vous ne recevez pas de courriel confirmant votre inscription, S.V.P. nous aviser le plus tôt possible. | ||||||||
| N.B. Seule la réception de votre ou vos chèques confirmera votre inscription. | ||||||||
| Signature __________________________________________ | Date _________________ | |||||||
| Chèques joints : Montants et dates __________________________________________ | ||||||||
| (Envoyez par la poste à la Bio Ferme des Caps – adresse en haut de la page) | ||||||||
| AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA ÉMIS APRÈS LE DÉBUT DES PANIERS | ||||||||